La malattia di Lyme è causata da un gruppo specifico di batteri ( spirochete ) appartenenti al complesso Borrelia burgdorferi, trasmessi all’uomo tramite morso di una zecca infetta.
La malattia determina vari problemi clinici: dall’eruzione cutanea a una grave compromissione di alcuni organi, tra cui artriti, problemi neurologici e cardiologici.
I pazienti con sintomi aspecifici e/o solo con lesioni cutanee si presentano generalmente al medico di medicina generale e spesso vengono trattati nell’ambito delle cure primarie, mentre quelli con sintomi più severi vengono inviati a uno specialista.

Il National Institute for Health and Care Excellence ( NICE ) ha emesso raccomandazioni che sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione del costo-efficacia degli interventi sanitari.

Sospetto clinico

L’incidenza della malattia di Lyme è sconosciuta. La maggior parte delle stime si basano sui casi confermati in laboratorio, escludendo quelli diagnosticati clinicamente e quelli non-diagnosticati. La tipica eruzione cutanea, l’eritema migrante, non sempre è presente, notato o riconosciuto, e altri sintomi sono poco specifici.
Le raccomandazioni delle lineeguida sono state sviluppate per diffondere la consapevolezza sui dati che aumentano la probabilità di malattia di Lyme, così da generare un adeguato sospetto clinico.

• Essere consapevoli che: i batteri che causano la malattia di Lyme sono trasmessi dal morso di una zecca infetta; le zecche vivono generalmente in aree erbose e boschive, tra cui giardini pubblici e parchi; le punture di zecca non sempre sono visibili; le zecche infette sono ubiquitarie: anche se alcune aree sembrano avere una prevalenza maggiore di zecche infette, i dati sono incompleti o la prevalenza della malattia di Lyme può essere maggiore in zone del centro, est e nord Europa ( inclusa la Scandinavia ) e in regioni dell’Asia, Stati Uniti e Canada.

• Essere consapevoli che in molti casi le punture di zecche non trasmettono la malattia di Lyme;

• Fornire adeguate indicazioni su: habitat delle zecche: es. aree erbose e boschive, tra cui giardini pubblici e parchi; importanza di una immediata e corretta rimozione della zecca e relative modalità: necessità di coprire la cute esposta e utilizzare repellenti per insetti: modalità per controllare eventuali punture di zecche su se stessi e sui propri figli; fonti di informazione sulla malattia di Lyme e organizzazioni di informazione e supporto.

Diagnosi

Dati clinici

• Diagnosticare la malattia di Lyme in persone con eritema migrante, una eruzione cutanea rossa che: aumenta di dimensioni e può a volte avere un’area centrale più chiara; generalmente non determina prurito, calore o dolore; solitamente diventa visibile da 1 a 4 settimane ( ma può comparire da 3 giorni fino a 3 mesi ) dopo il morso della zecca e perdura per diverse settimane; di solito si localizza in corrispondenza del morso di zecca,

• Essere consapevoli che dopo un morso di zecca si può sviluppare un eruzione cutanea, che non è eritema migrante, e che: generalmente si sviluppa e si risolve entro 48 ore dal morso; diversamente dall’eritema migrante provoca prurito, calore e dolore; può essere causato da una reazione infiammatoria; una infezione provocata da un comune patogeno della pelle.

• Considerare la diagnosi di malattia di Lyme in persone che presentano una variabile combinazione dei seguenti sintomi: febbre e sudorazione; adenomegalia; malessere; astenia; dolori al collo o rigidità; artralgie e/o mialgie migranti; disturbi cognitivi quali amnesie e difficoltà di concentrazione, spesso descritti come mente annebbiata; cefalea; parestesia.

• Considerare la diagnosi di malattia di Lyme in pazienti che presentano sintomi e segni collegati a uno o più organi in quanto la malattia di Lyme è una causa possibile ma poco frequente di: sintomi neurologici: es. paralisi facciale o altre paralisi del nervo cranico, meningiti, neurite multipla; altre radicolopatie inspiegate o, raramente, encefaliti, presentazioni neuropsichiatriche, o modifiche inspiegate nella sostanza bianca all’imaging cerebrale; artriti infiammatorie a una o più articolazioni che possono essere fluttuanti e migranti; patologie cardiache, quali arresto cardiaco o pericardite; sintomi oftalmici, come uveite o cheratite; manifestazioni cutanee, quali acrodermatite cronica atrofica o linfocitoma.

• Se una persona si presenta con sintomi suggestivi di malattia di Lyme è opportuno verificare da quanto tempo sono comparsi i sintomi e l’eventuale possibilità di punture di zecca;

• Indagare su: attività che potrebbero avere esposto il paziente a punture di zecca; viaggi in aree ad elevata prevalenza della malattia di Lyme;

• Non escludere la probabilità di malattia di Lyme nelle persone sintomatiche senza anamnesi positiva per esposizione a punture di zecca.

• Utilizzare i dati clinici insieme ai test di laboratorio per guidare diagnosi e terapia delle persone senza eritema migrante. Non bisogna escludere la diagnosi se i test sono negativi ma esiste un sospetto clinico elevato di malattia di Lyme.

Test di laboratorio

Per confermare la diagnosi malattia di Lyme i test più comuni sono quelli sierologici che identificano gli anticorpi contro i batteri che causano la malattia.
Viene prima effettuato un test ad elevata sensibilità ( ELISA ) che, se positivo o dubbio, viene integrato con un test ad elevata specificità ( immunoblot ).
Adeguatamente integrati con i dati clinici, i risultati dei test di laboratorio possono supportare la diagnosi di malattia di Lyme.

• Eseguire test per la malattia di Lyme solo presso laboratori accreditati che: utilizzano test validati: la validazione deve includere evidenze pubblicate sulla metodologia del test, sulla relazione con la malattia di Lyme e revisioni indipendenti sulla performance; partecipano a programmi di controllo esterno di qualità.

Terapia

Le raccomandazioni sulla terapia antibiotica mirano a fornire una guida chiara sulla scelta del farmaco, sul dosaggio, sulla durata del trattamento e sulle circostanze in cui si possono considerare ulteriori cicli di terapia o la richiesta di consulto specialistico.
Dosi e durata del trattamento antibiotico sono stati selezionati facendo riferimento a quelli più elevati del prontuario per evitare la possibilità di un sotto-trattamento.
Non esistono evidenze per estendere la durata della terapia antibiotica in pazienti con sintomi persistenti.

• Trattare con antibiotici le persone con malattia di Lyme;

• Discutere con uno specialista la diagnosi e il trattamento di tutti i bambini e i giovani con malattia di Lyme e i sintomi, oltre l’eritema migrante;

• Se un adulto con la malattia di Lyme ha sintomi focali, considerare una discussione o un consulto specialistico senza ritardare il trattamento;

• Se i sintomi che possono essere collegati alla malattia di Lyme persistono, non migliorano o peggiorano dopo terapia antibiotica, rivalutare la storia e i sintomi del paziente, indagando: possibili cause alternative dei sintomi; possibile re-infezione; possibile fallimento terapeutico; dettagli del trattamento precedente, tra cui se il ciclo di antibiotici è stato completato senza interruzioni; eventuale associazione dei sintomi a danni d’organo causati dalla malattia di Lyme, come ad esempio la paralisi di uno o più nervi.

• Considerare un secondo ciclo di antibiotici se i sintomi persistono, prescrivendo un farmaco diverso da quello somministrato nel primo ciclo. Ad esempio, per gli adulti con malattia di Lyme e artriti, prescrivere Amoxicillina se la persona ha completato un ciclo iniziale di Doxiciclina;

• Se i sintomi persistono dopo due cicli completi di antibiotico: non-prescrivere di routine ulteriori cicli di antibiotico, e considerare una discussione con il laboratorio di riferimento o una discussione o un consulto specialistico ( es. infettivologo, reumatologo, neurologo ) in relazione ai sintomi preminenti. ( Xagena_2018 )

Fonte: Cartabellotta et al, GIMBE, 2018

Xagena_Medicina_2018